O QUE É DVRT – DISTÚRBIO VOCAL RELACIONADO AO TRABALHO?

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador

 

 

 

 

 

Distúrbio de Voz

Relacionado ao Trabalho

 

 

 

 

Saúde do Trabalhador

Protocolo de Complexidade Diferenciada

 

 

Série A. Normas e Manuais Técnicos

 

  1. RECOMENDAÇÕES

 

6.1 Diagnóstico

6.1.1 Quadro Clínico – Sinais e Sintomas

O DVRT manifesta-se pela presença de diversos sinais e sintomas que podem estar presentes concomitantemente ou não, variando de acordo com a gravidade do quadro clínico. Os sintomas mais frequentes são: cansaço ao falar, rouquidão, garganta/boca seca, esforço ao falar, falhas na voz, perda de voz, pigarro, instabilidade ou tremor na voz, ardor na garganta/dor ao falar, voz mais grossa, falta de volume e projeção vocal, perda na eficiência vocal, pouca resistência ao falar, dor ou tensão cervical.

É importante caracterizar os sinais e sintomas quanto ao tempo de duração, forma de instalação e fatores de melhora e piora.

O início dos sintomas geralmente é insidioso, com predominância nos finais de jornada de trabalho ou no fim da semana e diminuição destes após repouso noturno ou nos finais de semana. Aos poucos, os sintomas vão se tornando presentes continuadamente durante a jornada de trabalho ou durante todo o dia, sem recuperação, mesmo com repouso vocal. Nesta fase, dificilmente o trabalhador consegue exercer sua função com a eficiência esperada, principalmente nos episódios de disfonia intensa.

O quadro de DVRT também pode estar associado a sintomas de sofrimento mental face às exigências da organização do trabalho. A necessidade de responder a estas exigências, o medo do desemprego, a falta de informação e outras contingências do mundo do trabalho contemporâneo fazem com que o trabalhador suporte esses sintomas e continue trabalhando, até que haja um agravamento do quadro e a terapêutica adotada exija maior complexidade.

6.1.2 Avaliação do DVRT

Para o diagnóstico do DVRT devem ser levados em consideração os seguintes aspectos:

  1. a) história clínica, laboral (condições e fatores de risco ambientais e organizacionais do trabalho) e epidemiológica;
  2. b) avaliação médica clínica, preferencialmente realizada por otorrinolaringologista e, quando necessário, exames complementares;
  3. c) avaliação clínica fonoaudiológica da voz;
  4. d) avaliações complementares a critério dos especialistas.

 

Especificamente na elaboração da história clínico-laboral é fundamental investigar os aspectos clínicos da doença (sinais e sintomas, exames complementares) bem como aspectos relativos ao ambiente, como exposição a ruído, poeira, temperatura e luminosidade inadequadas, e ao processo de trabalho, que incluem dados sobre a rotina laboral como duração da jornada de trabalho, exigência de tempos e pausas, existência de sobrecarga vocal e psíquica, competição sonora, formas de pressão e mecanismos de controle, exigência de produtividade, ausência de flexibilidade de tempo, mudanças no ritmo ou na organização do trabalho dentre outros.

A doença deve ser relacionada ao trabalho mesmo quando houver outros fatores ou comorbidades não relacionados à atividade laboral. O princípio da concausalidade embasa esta afirmação considerando que podem coexistir causas antecedentes, concomitantes e subsequentes ao distúrbio da voz, sem que estas impeçam o estabelecimento de sua relação com o trabalho (Monteiro, 2004).

6.1.3-Diagnóstico Diferencial

As disfonias são divididas em três grandes categorias etiológicas (Behlau e Pontes, 1995):

 

  1. Disfonia orgânica: é a alteração vocal que independe do uso da voz, podendo ser causada por diversos processos, com consequência direta sobre a voz. Como exemplos, podemos citar alterações vocais por carcinoma da laringe, doenças neurológicas, inflamações ou infecções agudas relacionadas a gripes, laringites e faringites.

 

  1. Disfonia funcional: é a alteração vocal decorrente do próprio uso da voz, ou seja, um distúrbio do comportamento vocal. Pode ter como etiologia o uso incorreto da voz, inadaptações vocais e alterações psicogênicas, que podem atuar de modo isolado ou concomitante.

 

  1. Disfonia organofuncional: é a alteração vocal decorrente de lesão estrutural benigna secundária ao comportamento vocal inadequado ou alterado. Geralmente, é uma disfonia funcional não tratada, ou seja, por diversas circunstâncias a sobrecarga do aparelho fonador acarreta uma lesão histológica benigna das pregas vocais.

 

Uma vez que os quadros de disfonia funcional e organofuncional são desencadeados pelo uso intenso da voz, é necessário estabelecer essa relação com o exercício profissional.

Vale ressaltar que trabalhadores com lesão em prega vocal ou disfonia, podem apresentar voz adaptada, com resistência e qualidade vocal aceitáveis para determinada função, dependendo da demanda vocal e das condições do ambiente de trabalho proporcionadas (Vilkman, 2000). Este dado é extremamente importante, uma vez que muitos trabalhadores são excluídos do mercado de trabalho por não se enquadrarem no conceito pré-determinado de “normalidade”.

 

 

6.2 Tratamento e Reabilitação

A avaliação clínica médica (realizada preferencialmente por otorrinolaringologista) e fonoaudiológica (realizada preferencialmente por especialista em voz) são fundamentais para a definição do planejamento terapêutico. O programa de tratamento e reabilitação deve ser específico para cada caso, buscando a recuperação da saúde do trabalhador. Em alguns casos, pode haver a necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico. A reabilitação fonoaudiológica é um importante instrumento no tratamento, possibilitando a adaptação vocal e o breve retorno do indivíduo trabalhador ao seu ambiente de trabalho.

O DVRT não pode ser tratado de forma desvinculada da função laboral, sob o risco de limitar a eficácia da intervenção. O diagnóstico e tratamento precoce do DVRT possibilitam melhor prognóstico, sendo que a ação terapêutica multidisciplinar, em seu conjunto, deve incluir ações ambientais, sobre as condições e a organização do trabalho.

A indicação da necessidade de afastamento deve ser feita com base nos relatórios dos especialistas. Durante o tratamento, o trabalhador pode permanecer em sua função ou, havendo a necessidade, afastar-se temporariamente, decisão que cabe ao médico do trabalho  para evitar agravamento do quadro vocal ou prejuízo ao exercício da sua função..

.

Uma vez excluída a possibilidade de reabilitação concomitante ao exercício profissional, deve ser solicitado o afastamento do trabalhador. Em caso de demanda vocal excessiva, com risco de reincidência ou agravamento do quadro, o trabalhador pode ser readaptado para outra função na qual haja menor risco na utilização da voz.

Aos profissionais de saúde, cabe identificar os riscos à saúde vocal, propor ações de promoção e prevenção e vigilância em saúde e assegurar atenção integral ao trabalhador.

 

6.3 Prevenção

A prevenção como ação prioritária da VISAT tem como característica fundamental o seu caráter transformador através do compromisso ético em busca da melhoria dos ambientes e processos de trabalho. Além disso, visa ao desenvolvimento de ações que contenham caráter proponente de mudanças, de intervenção e de regulação sobre os fatores determinantes dos problemas de saúde relacionados ao trabalho, num processo de negociação compartilhada para promoção da saúde.

A prevenção pressupõe identificação de situação de risco, vulnerabilidade ou de impacto à saúde dos trabalhadores que representem um problema coletivo. A intervenção deve considerar os aspectos potenciais de frequência e gravidade dos agravos, dos riscos, da exposição ou da situação de vulnerabilidade. Trata-se da identificação da relevância de um determinado problema de saúde ou situação de risco a ser enfrentado.

Com base em critérios epidemiológicos deve-se considerar a capacidade de intervenção da vigilância em saúde registrados no âmbito do SUS e definidos por dimensão e gravidade ou por estimativas

Um dos princípios relevantes na prática da VISAT é o da Precaução. Este compreende prevenir possíveis agravos à saúde dos trabalhadores causados pela utilização de processos produtivos e tecnologias, uso de substâncias químicas, equipamentos e máquinas entre outros, que mesmo na ausência da certeza científica formal da existência de risco grave ou irreversível à saúde requer a implantação de medidas que possam prevenir danos, ou por precaução, a tomada de decisão de que estas tecnologias não devam ser utilizadas.

Como medidas preventivas, considerando os fundamentos da VISAT, incluem-se a adoção de ações de proteção e prevenção da saúde vocal, que devem atender às particularidades dos ambientes de trabalho. Entre elas podemos citar:

  1. identificação e redução/eliminação dos riscos existentes à saúde vocal no ambiente e organização do trabalho;
  2. identificação precoce de queixas e alterações vocais por meio de avaliação médica periódica e encaminhamento ao fonoaudiólogo, quando necessário, para avaliação da voz ou reabilitação;
  3. ações educativas voltadas à promoção de saúde e prevenção de queixas/alterações vocais, voltadas à adequada utilização da voz no ambiente de trabalho.
  4. ações educativas para melhoria dos padrões de comunicação oral, incluindo treinamento de voz e medidas preventivas.

 

QUEM PODE SER APOSENTAR POR DEFICIÊNCIA AUDITIVA?

Além de ser pessoa com deficiência auditiva no momento do pedido, é necessário comprovar as seguintes condições para ter direito a este benefício:

Grau de deficiência Tempo de Contribuição Carência
Leve Homem: 33 anos
Mulher: 28 anos
180 meses trabalhados na condição de pessoa com deficiência
Moderada Homem: 29 anos
Mulher: 24 anos
Grave Homem: 25 anos
Mulher: 20 anos

 

GENÉTICA DA PAIR – NOX3

Título Estudo de associação do genoma inteiro para descoberta de genes da susceptibilidade à perda auditiva induzida por ruído
Autor Lavinsky, Joel
Orientador Lavinsky, Luiz
Co-orientador Friedman, Rick A.
Data 2015
Nível Doutorado
Instituição Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Cirúrgicas.
Assunto Estudos de associação genética
Genoma
Perda auditiva provocada por ruído
Resumo Nos Estados Unidos, aproximadamente 10% da população é exposta diariamente a níveis perigosos de ruído no ambiente de trabalho. Estudos com gêmeos estimam que a herdabilidade para a perda auditiva induzida por ruído (PAIR) é de aproximadamente 36%, e tem sido demonstrada variação da sensibilidade ao ruído em linhagens específicas de camundongos. Devido à dificuldade inerente do estudo da PAIR em humanos, optou-se por estudar esse traço complexo em camundongos. Camundongos do Hybrid Mouse Diversity Panel (HMDP) com 5 semanas de idade foram expostos a um ruído de banda na oitava de 10 kHz por 2 horas a 108 dB. A mudança permanente no limiar foi avaliada após 2 semanas da exposição ao ruído, através de estímulos com frequência-específica. Esses dados foram então aplicados em um estudo de associação do genoma inteiro através do Efficient Mixed Model Analysis (EMMA) a fim de controlar para estrutura populacional. Neste manuscrito será descrito o estudo de associação do genoma inteiro com ênfase num pico de associação significativo para susceptibilidade à PAIR. Esse pico está no cromossomo 17 e em um bloco de haplótipo contendo a NADPH oxidase-3 (Nox3). Esse pico foi detectado em um fenótipo com estímulo de 8 kHz (tone-burst). Os mutantes homozigotos e os heterozigotos Nox3 foram então testados para validar o achado identificado no estudo de associação do genoma inteiro. Os mutantes e heterozigotos demonstraram uma maior susceptibilidade à PAIR, especialmente em 8 kHz, tanto através das medidas de emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD) quanto por potenciais evocados auditivos de tronco cerebral (PEATE). Foi demonstrado por imuno-histoquímica que essa sensibilidade reside nas bandas sinápticas cocleares dos animais mutantes, especialmente em 8 kHz. Os mutantes homozigotos e os heterozigotos Nox3 foram então testados para validar o achado identificado no estudo de associação do genoma inteiro. Os mutantes e heterozigotos demonstraram uma maior susceptibilidade à PAIR, especialmente em 8 kHz, tanto através das medidas de emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD) quanto por potenciais evocados auditivos de tronco cerebral (PEATE). Foi demonstrado por imuno-histoquímica que essa sensibilidade reside nas bandas sinápticas cocleares dos animais mutantes, especialmente em 8 kHz. Este é o primeiro estudo de associação do genoma inteiro para PAIR em camundongos e demonstra o poder dessa estratégia em identificar, de forma tonotópica, a susceptibilidade genética à PAIR.

Surdez Demissional

OBJETIVO – muitas vezes o médico do trabalho é pego de surpresa na hora da demissão quando se defronta com agravos de perda auditiva no exame audiométrico demissional e não sabe qual a conduta a ser feita nesta situação.

CAUSAS DO AGRAVO – são três as causas deste tipo de agravo:

1º Limitação do método – A audiometria ocupacional por ser realizada apenas em via área pode não representar a condição audiológica do colaborador, uma vez que uma orelha pode ajudar a outra na tarefa de ouvir e entender os sons. Assim uma pessoa com perda total da audição em uma orelha e audição normal na outra, pode neste exame ter a sensação que está ouvindo bem nas duas orelhas. Recomendamos por este motivo que sempre seja feita audiometria tonal (completa) na admissão, no retorno de acidente de trabalho e na demissão. Na audiometria tonal por ser mensurada a via óssea e como está não auxilia a outra orelha quando o examinador se depara com uma via óssea abaixo da via aérea (situação impossível de ocorrer) isto alerta para a necessidade de uso de mascaramento a fim de medir uma orelha sem ajuda a da outra. Logo se as audiometrias anteriores forem ocupacionais e a demissional pode ocorrer agravo que não foi captado nos exames anteriores. A troca de examinadores (diferentes profissionais e equipamentos) pode também influenciar neste fato.

2º Estresse do colaborador – Muitas pessoas ao se verem demitidas de seu trabalho, vislumbrando um grave problema familiar devido a um mercado de trabalho recessivo entram em pânico e não conseguem se concentrar para realizar o exame.

3º Colaborador não cooperante – Muitos colaboradores entendendo que sua demissão não foi bem conduzida quer, pela falta de preparação para mesma ou pela de explicação de motivos que levaram a esta e se sentindo muito revoltados ou injustiçados não cooperam na hora de realizar o exame audiométrico demissional. Acreditam que esta atitude irritará ao contratante do mesmo modo que se irritou com sua conduta. Algumas vezes podem até tentar por este meio um ganho secundário com demandas trabalhistas.

CONDUTA – independentemente da causa do agravo à conduta não mudará. A conduta é a prevista pela Portaria 19 do Ministério do Trabalho que indica em agravamento ou desencadeamento de perda auditiva durante o pacto laboral deverá ser realizada AVALIAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA OCUPACIONAL com vistas a determinar qual é causa deste agravo. De nada adiantará uma avaliação que apenas coloque o tipo de perda auditiva, o imprescindível será a busca da causa, ou seja, o diagnóstico diferencial.